このページを印刷して必要事項をご記入の上FAXでお申し込み下さい!
記入漏れが無いか、最後によくご確認の上お申し込みください。
個数及び金額は見やすくはっきりとご記入ください。(※⇒必須事項です。印もお忘れなく!) |
| |
 |
| お名前/フリガナ※ |
/ 印 |
| 郵便番号※ |
|
| ご住所※(都道府県名から) |
|
| 連絡先お電話番号※ |
|
| FAX番号※ |
|
| メールアドレス |
@ |
| 年齢 |
|
| ご意見・ご感想 |
|
| 商品名 |
単価 |
個数 |
計 |
消費税 |
| AHCC「イムノメディック」 90g(750mg×120袋) |
\ 42,000 |
個 |
\ |
税込 |
AHCC「濃縮エキス」 300ml(20ml×15本)
お買求めの際は2箱セットでお願い致します |
2箱 \ 18,900 |
個 |
\ |
税込 |
AHCC「イムノエース」 粉末タイプ 1.5g×33包
| \ 18,900 |
個 |
\ |
税込 |
AHCC「イムノゴールドss」 カプセルタイプ 300mg×120錠
| \ 12,600 |
個 |
\ |
税込 |
| AHCC「活里」粉末タイプ 1.5g×33包 |
\ 18,900 |
個 |
\ |
税込 |
| AHCC「活里」カプセルタイプ 300mg×120錠 |
\ 12,600 |
個 |
\ |
税込 |
| 「スーパーフコイダン」 100ml×30袋 |
\ 21,000 |
個 |
\ |
税込 |
| 「フコイダン」 顆粒仕上げ 1.5g×30包 |
\ 15,750 |
個 |
\ |
税込 |
| 「フコイダン」 カプセルタイプ 330mg×150カプセル |
\ 15,750 |
個 |
\ |
税込 |
「フローレイ」 30粒入り
お買求めの際は3個以上セットでお願い致します |
1個 \ 4,515 |
個 |
\ |
税込 |
| 「PMPオキシノン」 39.6g(0.33g×120粒) |
\ 10,290 |
個 |
\ |
税込 |
「上海康茶SP」 90g(3g ×30包)
お買求めの際は2個以上セットでお願い致します |
1個 \ 6,300 |
個 |
\ |
税込 |
| 小計・消費税計 |
\ |
|
| 合計 |
\ |
|